진료기록사본발급 및 열람 구비서류
창원제일종합병원 진료기록 사본발급 위임장,동의서.hwp

의무기록을 열람 및 사본 발급시 필요한 구비서류입니다.

첨부파일을 열어 위임장과 동의서만 출력하셔서 작성하시면 됩니다.

구비서류와 함께 환자와 대리인의 신분증(또는 사본)을 꼭 지참하여야 합니다.

<작성시 유의사항>

1. 위임하는 사람이 반드시 수기로 작성해주세요.

2. 사본일 경우 의무기록열람 및 사본발급이 불가합니다.

3. 반드시 위임하는 사람의 친필사인이 꼭 들어가야 합니다. (도장인정안됨.)

 4. 열람 및 사본발급 범위를 구체적으로 명시해야 합니다. (외래기록, 입퇴원요약지, 경과기록, 간호기록, 방사선검사결과지, 혈액검사결과지, 건강검진결과, 투약기록 등 으로 명시하세요. '진료기록일체' 인정안됨)

 

창원제일종합병원 의무기록사본 발급안내

신청자

필요한 서류

환자본인

-사진이 있는 신분증

친족

(배우자. 직계존속, 직계비속, 배우자의 진계존속)

-신청자의 신분증 또는 사본

-친족관계증명서(가족관계증명서, 주민등록등본, 친족임을 확인 할 수 있는 서류)

-환자가 자필 서명한 동의서

-환자가 자필 서명한 위임장

-환자의 신분증 사본

 

환자 대리인

(형제, 자매, 보험회사)

-신청자의 신분증 또는 사본

-환자가 자필 서명한 동의서

-환자가 자필 서명한 위임장

-환자의 신분증 사본

환자 대리인

(환자가 미성년자일 경우)

 

▶만 14세 이상~ 만17세 미만 (주민등록증 미발급자)

-환자 본인의 학생증 사본 (강제 규정은 아니지만, 필히 지참)

-신청자의 신분증 또는 사본

-환자가 자필 서명한 동의서

-환자가 자필 서명한 위임장

 

▶만 14세 미만 (법정대리인만 가능)

-법정대리인의 신분증 또는 사본

-신청자의 신분증 또는 사본

-법정대리인이 자필 서명한 동의서

-법정대리인이 자필 서명한 위임장

-가족관계증명서 (법정대리인임을 확인 할 수 있는 서류)

 

 

의료법 제21조 제2항, 시행규칙 제 13조의 2